Vous affirmez depuis longtemps que le système de santé français est en crise. Est-ce désormais une évidence pour tous ?
A tout choc structurel (démographique, épidémiologique, technologique) sur un système de santé, on doit apporter une réponse structurelle. La prise de conscience progresse, mais elle n’est pas encore partagée par tous.
Certains hauts fonctionnaires, qui pilotent la CNAM ou les services centraux des ARS depuis des années, minimisent encore la réalité par réflexe de défense et ce sont eux qui parlent aux politiques.
Pourtant, les professionnels comme les citoyens constatent chaque jour que le système ne répond plus aux besoins. Nous sommes l’un des pays développés avec la part de dépenses hospitalières la plus élevée et la part de dépenses ambulatoires la plus basse.
Le Ségur a montré que donner massivement plus de moyens financiers à l’hôpital n’a pas enrayé son déclin, ni celui du système. Cela prouve que le problème n’est pas d’abord financier, mais structurel.
Pourquoi les réformes incrémentales ou les financements supplémentaires ne suffisent-ils pas ?
Parce que les défis exigent de repenser le système. Prenez la prévention pour optimiser la vie en bonne santé, qu’a-t-on changé depuis 20 ans ? Pas un mot dans le PLFSS 2026. Prenez le virage ambulatoire depuis 20 ans : déserts médicaux et sous-investissements dans la médecine de ville. Le PLFSS 2026 se concentre sur l’hôpital.
Le système actuel n’a pas été conçu pour répondre aux besoins de prolonger la vie en bonne santé, de gérer des pathologies chroniques (médecine de parcours et non de soins ponctuels), ni d’intégrer massivement des innovations technologiques.
Cela restera un tonneau des Danaïdes – plus on verse, plus le système se dégrade tant que l’on n’aura pas pris les mesures d’adaptation nécessaires.
Vous insistez sur la nécessité d’impliquer l’ensemble des acteurs, notamment libéraux, dans cette refondation. Quel rôle devra jouer la médecine libérale à l’avenir ?
Il faut comprendre la logique de la transformation. D’un côté le virage préventif pour reporter plus tard l’entrée dans la maladie, ce qui neutralise l’effet vieillissement sur la demande de soins. De l’autre, le virage ambulatoire pour coordonner les parcours de soins des patients chroniques, notamment à l’aide des outils de la révolution technologique.
Le centre de gravité se déplace ainsi de l’hôpital vers les bassins de vie, vers des territoires où le mode d’exercice dominant des soignants (médecins, dentistes, pharmaciens, infirmiers, kinés…) est incontestablement le libéral.
C’est la raison pour laquelle je parle d’une responsabilité historique pour l’exercice libéral, qui doit assumer son nouveau rôle au cœur d’un service public territorial de santé.
Le service public n’est plus exclusivement hospitalier (le cas aujourd’hui dans les textes), et la ville à la périphérie de ce service. La logique est inversée avec un centre de gravité de ce service dans les territoires, donc dans les mains de la médecine ambulatoire.
La mutation doit se faire en renforçant la liberté de choix des patients pour son soignant et la liberté de choix du mode d’exercice pour le soignant. Assumer ce rôle central de l’exercice libéral dans le nouveau service public de santé est une garantie d’ancrer plus fortement encore le libéral dans les 50 prochaines années du système de santé.
A l’inverse, le refuser est une garantie de le marginaliser. Je rappelle que service public signifie garantir son accès pour tous, la continuité du service et le principe de mutabilité (adaptation au progrès de la science). Est-ce contraire aux principes de l’exercice libéral ?
Concrètement, comment organiser ce changement de pratiques ?
Le territoire à taille humaine – connu de tous les Français et à partir duquel des politiques sociales sont déjà structurées – est le département. Le pilotage opérationnel des services de santé devrait donc se faire au niveau départemental, unité géographique (nous ne parlons pas du Conseil départemental). Un Parlement sanitaire départemental aura la charge de piloter le Projet départemental de santé (PTS actuel) et signera un contrat départemental de santé (CTS actuel) avec la CPAM et l’État.
Chaque professionnel de santé – libéral comme salarié fonctionnaire ou du privé – aura la même délégation de service public, les mêmes droits et devoirs.
L’universitarisation de la médecine de ville – avec des valences enseignement et recherche pour les libéraux – sera accélérée, ce qui augmentera l’attractivité des exercices. Chaque patient ALD sera tenu de signer un contrat thérapeutique avec un médecin coordinateur, la CPAM et l’État. Aux médecins libéraux de prendre ce rôle de médecin coordinateur.
Le financement de la santé distinguera le financement public par la sécu (AMO) de celui des mutuelles. Les paniers de services couverts par la sécu seront strictement séparés de ceux des mutuelles (qui interviendront par un contrat santé supplémentaire).
Le tiers payant sera strictement limité aux patients bénéficiant du remboursement à 100% (dont les patients avec ALD et AT/MP (arrêt de travail / maladie professionnelle), les femmes enceintes, les bas revenus). Les autres auront un ticket modérateur (de l’ordre de 15% à 20%) à payer sur le lieu du service, ce qui rétablira un lien financier avec le patient, principe fondateur de la médecine libérale.
Une complémentaire publique, sur la base du modèle Alsace-Moselle, permettra de gérer dans le temps la remise à niveau des tarifs entre secteur 1 et secteur 2, pour tendre vers une tarification unifiée, tout en laissant une possibilité de liberté d’honoraires régulée.
Vous proposez aussi une nouvelle gouvernance territoriale. Quelle est votre vision ?
Le territoire pertinent, c’est le département. C’est une unité géographique connue de tous les citoyens, qui correspond déjà à d’autres politiques sociales et médico-sociales. Nous devons fusionner les structures existantes – CPTS, GHT, territoires de permanences de soins – pour créer de véritables instances de démocratie de santé : des parlements départementaux de santé. Ces instances réuniraient notamment les professionnels de santé et les élus locaux, pour traiter concrètement les problèmes, comme les déserts médicaux, à l’échelle où ils se posent. C’est une vraie décentralisation opérationnelle, qui redonne du pouvoir d’agir aux acteurs de terrain.
En résumé, quel message souhaitez-vous faire passer aux médecins libéraux de Nouvelle-Aquitaine ?
Le mode d’exercice qui dominera le système de santé demain sera celui qui aura réussi sa mue, son adaptation pour accompagner les changements structurels du futur système de santé.
Nous vivons une logique darwinienne où les sociétés qui domineront demain seront celles qui se seront les mieux adaptées au nouvel environnement en cours d’émergence. Cette logique darwinienne s’applique à la santé et à ses acteurs.
On peut prendre cette logique comme une menace ou comme une opportunité. Je suis convaincu que cette période de crise est un préalable pour un rebond vers une période de grand progrès pour la santé dans les prochaines décennies.
Si les médecins libéraux saisissent les bons leviers et s’adaptent à la hauteur des défis, ils peuvent être les grands gagnants des transformations à venir.
Interview réalisée par Eloise BAJOU, Emmanuel BATAILLE et Dr Didier SIMON
