Problématique

La loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » a dans ses objectifs d'optimiser la permanence des soins et le recours aux services d’urgence entre toutes les structures hospitalières, publiques et privées.
Cette optimisation passe par une analyse pour individualiser les réalités de terrain et permettre ainsi la reconnaissance de l’ensemble des services d’urgence publics et privés conduisant à la prise en charge financière des praticiens libéraux mobilisés pour les actes régulés.
Pour les libéraux, la permanence des soins doit s’établir sur la base d’un volontariat incontournable et surtout, il est indispensable que les spécialistes libéraux déjà impliqués dans la permanence des soins soient reconnus.
La permanence des soins (PDS) se décompose en :

  • PDSA (ambulatoire, avec régulation et effection)
  • PDSES (établissement de santé)

Permanence des Soins Ambulatoires (PDSA)

Principe

La Permanence des Soins Ambulatoires concerne l'organisation de la réponse médicale aux demandes de soins aux horaires de fermeture des cabinets médicaux :

  • de 20 h à 08 h en semaine,
  • le week-end du samedi 12 h au lundi 08 h,
  • les jours fériés à partir de la veille à 20 h jusqu'au lendemain  08 h,
  • le lundi quand il précède un jour férié, les vendredi et samedi quand ils suivent un jour férié

Elle est articulée autour de la notion de Régulation Médicale.
L'accès à la régulation se fait actuellement par un numéro d'appel unique:le 15 - sauf dans 2 départements où un numéro à 10 chiffres spécifique est réservé à la garde de la médecine libérale (Landes et Corrèze).pdsa1 350
L'appel au 15 (ou au numéro à 10 chiffres) permet au patient d'être mis en relation avec un Médecin Régulateur qui, après avoir évalué le type de réponse adapté au besoin du patient :

  • lui donnera un conseil téléphonique,
  • lui proposera une consultation auprès du médecin libéral du secteur (Maison Médicale de Garde ou Cabinet Médical du Médecin de PDSA),
  • lui indiquera la nécessité de se rendre aux urgences,
  • lui diligentera une équipe du SAMU.

Les différents départements sont organisés en Secteurs de PDSA permettant de maximiser les possibilités de réponse médicale en fonction des conditions géographiques, de la démographie médicale, et des flux de population en particulier estivale. Ainsi, le détail de l'organisation peut varier selon les secteurs, les horaires, les moments de l'année.

L'accès à la régulation assure au patient une réponse médicale sur l'ensemble du territoire régional.

La particularité en Charente-Maritime est la déclinaison horaire variable en terme de présence de médecins généralistes effecteurs. Cette particularité n'entraine aucune modification pour le patient, qui est guidé par le médecin du centre 15 qui adapte sa réponse en fonction des possibilités dont il dispose sur chaque secteur.

PDSA durant les "ponts"

Possibilité de mettre un médecin de permanence des soins le lundi quand le mardi est férié, et le vendredi et samedi matin quand le jeudi est férié.
Il faut pour cela que le besoin en ait été ressenti et que le tableau de PDSA envoyé au Conseil de l'Ordre porte le nom du médecin de permanence.
Il s'agit d'une possibilité pour chaque secteur, sans caractère obligatoire et avec nécessité de validation par les CODAMU.
Ceci permet à ceux des médecins du secteur qui le souhaitent de "faire le pont" sachant que la PDSA sera assurée, selon les modalités habituelles du secteur.
Si le secteur a prévu un tableau de PDSA sans nom de médecin pour le pont, le fonctionnement du secteur pour l'ensemble des médecins est celui d'un jour normal, et un absent doit veiller lui-même à ce que la continuité des soins pour ses patients soit assurée par l'un ou plusieurs de ses confrères. Dans ce cas, le tarif des actes est celui d'un jour ouvré de semaine, sans majoration.
Si le secteur a prévu un médecin de permanence, celui-ci et UNIQUEMENT celui-ci, peut prendre une majoration de jour férié, et ce UNIQUEMENT pour les patients qu'il voit à la demande du Centre 15 sur les heures de PDSA correspondant à son secteur. Par exemple, il prend un tarif de semaine jusqu'à 10 heures du matin en consultation, puis laisse des plages libres pour d'éventuelles consultations régulées entre 10h et midi. S'il voit un patient régulé, il cote une C+MDD - s'il voit un de ses patients qui avait rendez-vous, il cote C. Les autres médecins de ce secteur qui auraient choisi de travailler ce jour là le font en tarif habituel de semaine.
Ces périodes de PDSA font l'objet d'une rémunération d'astreinte selon les modalités habituelles du secteur.

Rémunération

La rémunération de l'astreinte du médecin inscrit sur le tableau de garde mentionné à l'article R. 6315-2 du code de la santé publique est égale à 50 euros pour 4 heures, dans les limites des plages horaires fixées à l'article 2 du présent arrêté, à savoir :

  • 50 euros de 20h à 24h en soirée (= début de nuit),
  • 50 euros de 8h à 12h les samedis matins lorsqu'ils suivent un jour férié,
  • 100 euros de 12h à 20 h les samedi après-midi,
  • 150 euros de 8h à 20h les dimanches, jours fériés,
  • 150 euros les lundis de 8h à 20h lorsqu'ils précèdent un jour férié,
  • 150 euros les vendredis de 8h à 20h lorsqu'ils suivent un jour férié.

La rémunération pour la participation à la régulation médicale téléphonique mentionnée à l'article R6315-3 du même code est fixée à 70 euros par heure de régulation. Compte tenu de leur sujétion particulière, certaines des plages horaires de régulation (fêtes de fin d'année) bénéficient d'une majoration.

Constat et certificat de décès

Les demandes pour constat ou certificat de décès font l'objet d'une organisation expérimentale en Poitou-Charentes.
A ce titre, elles sont traitées par le dispositif de permanence des soins ambulatoires lorsqu'elles répondent aux critères suivants :

  • elles sont régulées par le 15,
  • ET les circonstances de survenue n'exigent pas en première intention une réanimation,
  • ET le décès est survenu au domicile (soirée de semaine ou week-end et jours fériés), OU en établissement social ou médico-social (uniquement les week-ends et jours fériés dans ce cas),
  • ET l'acte est réalisé par le médecin d'astreinte rémunéré,
  • ET l'acte est réalisé dans la période d'effection.

Lorsque ces conditions sont réunies, le régulateur peut déclencher une visite pour que le médecin effecteur réalise le constat (article 4.3 de l'arrêté du 25 juin 2014, modifiant le cahier des charges régional de la PDSA)
La rémunération de la visite régulée pour constat et certificat de décès est réalisée par le versement forfaitaire d'une majoration de 90 euros appliquée à l'indemnité d'astreinte sur certains secteurs de la Nouvelle-Aquitaine.

Permanence des soins en établissement de santé (PDS ES)

Devenue, à la suite de la loi HPST, une mission de service public incluant les établissements de santé publics et privés.
Définie comme l'accueil et la prise en charge des patients en urgence dans une structure de soins d'établissement de santé en aval ou dans le cadre des réseaux de médecine d'urgence :

  • la nuit de 20h à 8h,
  • le samedi après midi de 12h à 20h,
  • les dimanches et jours fériés de 8h à20h.

Concerne les plateaux techniques hautement spécialisés (PTHS) et les établissements de médecine, chirurgie obstétrique (MCO)pdses1 412
En sont exclus les hôpitaux locaux, Soins de Suite et Rééducation (SSR), Unités de Soins de Longue Durée (USLD), Etablissements d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) et établissements psychiatriques.

Enjeux de la PDS ES

  • optimiser l'accès aux soins,
  • améliorer la qualité de la prise en charge,
  • renforcer l'efficience par l'élaboration d'un schéma cible régional optimisant l'utilisation de la ressource médicale en privilégiant les mutualisations entre établissements indépendamment de leur statut et en facilitant la participation des praticiens libéraux à ce dispositif , en éliminant les doublons entre établissements sur une même activité pour éviter les dépenses inutiles et rémunérer uniquement les établissements assurant la mission de service publique de PDSES et en répartissant de manière équitable les contraintes d'exercice entre les secteurs publics et privés,
  • développer la télémédecine et la téléimagerie.

Indemnisation

La valeur des actes effectués dans le cadre de la PDS est du ressort de la convention nationale sur la base du tarif opposable du secteur 1.
Le montant des rémunérations forfaitaires (astreinte et garde sur place) tient du domaine réglementaire par arrêté ministériel.
L'arbitrage sur le terrain reste de la responsabilité de l'ARS à partir d'une enveloppe globale régionale ou FIR (Fond Régional d'Intervention), en diminution de 10% en moyenne pour la plupart des régions (en comparaison avec les budgets 2011).
Les modalités d'organisation de la PDS pour les établissements concernés relèvent d'un CPOM (contrat pluri annuel d'objectifs et de moyens) conclu entre l'ARS et l'établissement de santé après avis du président de la CME. Cet avenant précise les spécialités concernées, le nombre de lignes de garde et d'astreintes officielles, et le montant de l'enveloppe allouée à l'établissement ainsi que les obligations de l'ensemble des parties prenantes.
Une caisse CPAM pivot est mise en place pour assurer le règlement des gardes et astreintes directement sur le compte personnel du praticien (aucune redevance ne peut être prélevée par l'établissement).

Depuis 2012, le montant des indemnités forfaitaires est :

  • pour une garde
    • 229 euros la nuit,la journée du dimanche et d'un jour férié,
    • 79 euros de 20h à minuit,
    • 150 euros de minuit à 8h, ainsi que le samedi après midi.
  • pour une astreinte
    • 150 euros pour la nuit, la journée du dimanche et d'un jour férié,
    • 50 euros de 20h à minuit et de 100 euros de minuit à 8h et le samedi après-midi.

MAJ : octobre 2016