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Mieux travailler ensemble c’est mieux travailler chacun pour le bien-être du patient

Principes de coordination pour l’efficience des soins en Ehpad

Afin d'assurer le meilleur soin aux patients, pour être la plus efficiente possible, l’intervention des médecins libéraux doit être facilitée et coordonnée.

L’intervention des libéraux au sein des établissements d'hébergement pour personnes agées dépendantes (Ehpad) est essentielle pour garantir aux personnes âgées le libre-choix de leur médecin traitant et continuer d’assurer des soins dans une confiance déjà établie.

De par la connaissance de longue date de leurs patients et de leur environnement, les médecins traitants représentent un maillon essentiel dans le suivi.

L’entrée en Ehpad n’est pas toujours conditionnée à l’état de santé mais également à la défaillance de l’environnement social du patient. Les médecins traitants, habitués à suivre des cas complexes à domicile apprécient, en Ehpad, l’aide apportée par la « forte » présence d’une équipe soignante pluridisciplinaire.

C’est pour toutes ces raisons qu’il a paru indispensable à la Commission "Personnes âgées" de l'Union Régionale des Médecins Libéraux Nouvelle-Aquitaine (URPS ML-NA) de proposer un guide de bonnes pratiques destinées à améliorer la communication et la coordination entre les différents professionnels autour du patient.

Amélioration de la communication et de la coordination entre médecins traitants, médecins coordonnateurs et équipes soignantes

Les médecins traitants et l’équipe soignante devraient pouvoir convenir d’échanges réguliers sur l’état de santé de leurs patients.

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Les commissions de coordination gériatriques prévues par l’arrêté du 5/09/2011 offrent un temps d’échange entre équipes soignantes et intervenants extérieurs. Elles sont peu fréquentées par les médecins traitants. Pour améliorer cela il suffirait de proposer plusieurs dates et de consulter en amont le maximum de médecins traitants intervenant dans l’Ehpad.

Pour optimiser cette coordination au-delà des temps de rencontres, l’utilisation facile et facilitée du logiciel de soins de l’établissement permet l’accès aux informations suivantes : transmissions de l’équipe soignante, observation du médecin traitant, consignes, ordonnances… Ce logiciel serait, idéalement, interfacé avec le logiciel métier du médecin traitant afin de faciliter la transmission mutuelle de données et en particulier des prescriptions.

Un nombre suffisant de postes informatiques doit être mis à disposition au sein des Ehpad afin que plusieurs professionnels de santé puissent utiliser le logiciel de façon simultanée. Les médecins traitants devraient pouvoir trouver une personne ressource à l’utilisation de ces logiciels.
Il est également nécessaire de permettre aux médecins traitants de pouvoir choisir leurs propres codes d’accès. De même, ces logiciels devraient être prévus pour que les médecins traitants puissent intervenir à distance via leur ordinateur du cabinet ou un smartphone.

Optimisation du temps que le médecin traitant passe avec son patient

Il relève du personnel de l’Ehpad de faire de son mieux pour que le patient soit disponible lors du passage du médecin traitant et de s’assurer que le patient très dépendant soit en chambre à ce moment là afin de faciliter l’examen. Pour cela, il est indispensable que le médecin traitant ait prévenu en amont du créneau horaire de son passage.

La présence d’une infirmière ou d’une aide-soignante lors de l’examen est souhaitable afin de faciliter la consultation du patient.

L’ensemble des documents relatifs au patient (dossier, carte vitale…) doivent être accessibles et à disposition du médecin traitant.

Fonctionnement de l’Ehpad et intervention des médecins libéraux

L’accès de l’Ehpad doit être facilité pour le médecin traitant. En effet, on lui demande de se rappeler pour chaque établissement des codes d’ouverture du portail, des unités fermées, des salles de soins, des étages, de la pharmacie, du logiciel et tout cela après avoir trouvé une place de parking…

Sauf urgence, les passages des médecins traitants doivent être adaptés aux horaires des pensionnaires. Ils doivent donc éviter les repas, de même que les horaires trop matinaux ou trop tardifs afin de pouvoir mieux communiquer avec l’équipe soignante.

Pour prévenir les accidents iatrogéniques, les médecins traitants devraient tenir compte des bonnes pratiques et des protocoles de soins de l’établissement et suivre le livret thérapeutique. Pour une meilleure organisation il est souhaitable de privilégier les prescriptions anticipées et ordonnances renouvelables.

L’avis du médecin traitant peut être utile pour construire le projet de vie du patient.

Tout médecin libéral qui accepte d'être le médecin traitant d'un patient en EHPAD s’engage à être disponible.


Ce guide de la prise en charge du patient en EHPAD doit permettre de poursuivre et d'améliorer le travail d'équipe et de collaboration qui existe déjà entre les personnels d'établissement et les libéraux.